He ido viendo como las paredes y los cimientos de la Administración de Salud Pública de la Comunidad de Madrid se han ido debilitando, llegando a un punto en el que el derribo es muy fácil
Hoy, 9 de abril de 2008, es un día triste para la
Salud Pública madrileña. Por decreto (el frío nombre administrativo es: Decreto 22/2008, de 3 de abril)
se ha suprimido la Dirección General de Salud Pública y Alimentación de la Comunidad de Madrid, dispersándose sus unidades por varias
Direcciones Generales de la Consejería de Sanidad. Lo que para el ciudadano de a pie pasará desapercibido o será entendido como una simple (otra más) reestructuración administrativa, que no tiene que afectar a los servicios de salud que recibe, es vista por el que suscribe como el corolario lógico de un largo proceso. Un proceso de degradación del papel social y perdida de influencia de las políticas de prevención de la enfermedad y de promoción de la salud dentro de nuestro sistema de salud, en particular, y de las políticas publicas, en general.
Muchos sabemos lo que ha costado construir en los últimos 24 años un sistema de salud pública integral en nuestra Comunidad de Madrid. La inversión de esfuerzos y voluntades para ir juntando piezas administrativas dispersas y para acercar culturas profesionales de diverso origen.
Con la creación de la Comunidad de Madrid en 1984 se inició un largo camino:
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De integración de servicios provenientes de instancias tan diversas como la Diputación Provincial de Sanidad, la Jefatura Provincial de Sanidad, el AISNA, etc.
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De juntar las culturas “periféricas” de los antiguos sanitarios locales con las de los servicios centrales.
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De alinear la cultura de la inspección, con la de evaluación de riesgos y la de la educación para la salud.
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De demostrar el valor que tenia el tener en la misma organización a los servicios de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, junto con los de epidemiología y los de sanidad ambiental e higiene alimentaria.
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De integrar posteriormente, al fin, a la salud laboral.
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Del potencial de esta integracion para crear dinámicas transversales entre estas áreas de análisis e intervención en salud pública.
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De luchar contra cierta visión burocrática de la higiene como mantenedora del orden establecido y de las buenas costumbres.
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De ver la salud publica como un instrumento de transformación de la sociedad, mejora de su calidad de vida y protección de los más vulnerables.
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De ir introduciendo el trabajo sobre riesgos (poblacionales, en vez de individuales) y con base a protocolos y programas elaborados y revisados colectivamente.
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De ir construyendo, con mucho esfuerzo, una red de once servicios territoriales de salud publica de área (con todas las áreas de trabajo, anteriormente mencionadas, representadas en los mismos), que era modélica en España, y fuera de ella.
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De ir configurando la idea que la salud publica, aunque debe colaborar estrechamente con el sistema asistencial, tiene un objeto de trabajo y unos esquemas referenciales diferentes, que en vez de pensar la salud y la enfermedad en términos individuales y pegados a la demanda, llevan a pensarlos “en colectivo” (para la población) y en función de los riesgos.
En los últimos 22 años de mi relación profesional con la Comunidad de Madrid, he vivido un tiempo de construcción y un tiempo de deterioro del edifico de la salud pública. ¿Puedo llamarlo de “deconstrucción”? No, no utilizare este término pues para mí tiene un sentido positivo: se deconstruye algo para analizarlo, para conocerlo mejor y, llegado el caso, fortalecerlo. Y no creo que este sea el caso.
He ido viendo como las paredes y los cimientos de la Administración de Salud Pública de la Comunidad de Madrid se han ido debilitando, llegando a un punto en el que el derribo es muy fácil, dada la fragilidad del edifico y la falta de mantenimiento por sus ocupantes.
Es difícil situar el punto de arranque del proceso “debilitador”, pero para mi no está muy alejado del principio de siglo cuando se inició una reforma (encuadrada en una ley: la LOSCAM), por la que se empezó a segmentar a la organización en dos piezas: la Dirección General de Salud Publica y el Instituto de Salud Publica (por cierto, Instituto ahora disuelto junto con la Dirección General, merced a este decreto demoledor). A pesar del discurso de “fortalecer” a la salud Pública, se empezó separando el músculo (“las funciones de autoridad sanitaria”) del cerebro (“las funciones científico-técnicas”) y se acabó sin encontrar ni el músculo, ni el cerebro. Aunque no le niego las buenas intenciones a sus promotores, la realidad (entonces fácilmente predecible: ¡perdón, por el "lo dije"!) es que se introdujo un caos organizativo "de muy señor mio", que ha dispersado muchos esfuerzos, ha dificultado centrarse en la tarea de proteger la salud de los madrileños y ha producido una confusión y descoloque entre los salubristas, que se arrastra hasta el presente. ¡Cuánto tiempo perdido! En resumen, que debilitó la Salud Pública autonómica.
Pero la verdad es que en cierto sentido, se sumaba a un debilitamiento iniciado un poco antes. Se reforzó una dinámica, iniciada al final del siglo anterior, por la que se había mantenido la fachada del edifico (acabado de construir en 1991, con el nombre de "Dirección General de Prevención Y Promoción de la Salud", y equipado en los años posteriores), pero se le iba vaciando de contenido. Es decir, se continuó con una estructura funcional heredada, teóricamente basada en programas evaluables anualmente, que en la realidad fue debilitándose y burocratizándose. Los programas cada vez eran menos un instrumento de control de la consecución de los objetivos. Volvieron las dinámicas de separación entre la sanidad médica, la sanidad veterinaria y la sanidad farmacéutica. Los colegios profesionales cada vez tenian más protagonismo. La estructura fue cada vez menos participativa.
En la última década se fue reforzando el mundo del “como si”, al que la mayoría de la organización se adaptó buscando salidas individuales: “como si se funcionara por programas”, “como si se evaluara”, "como si los jefes de servicio tuvieran la iniciativa", "como si los grupos fueran equipos", "como si nos creyesemos que esos planes de salud, lujosamente editados en papel cuché (bautizados como los pari-planes), fueran a ponerse alguna vez en marcha", "como si no fueran meros instrumentos para captar subvenciones", "como si los procedimientos de calidad buscaran la calidad", en fin, “como si previniéramos enfermedades”....
Lo mediático y efímero primaba cada vez mas sobre el trabajo a largo plazo y en profundidad. Los argumentos técnicos se confundían con los argumentarios mediaticos. La barrera entre lo técnico y lo político se difuminaba intencionadamente. La censura y la autocensura se fundían. Los organigramas cambiaban una y otra vez. Se hinchaban y parecian diseñarse más para colocar a personas de confianza (¿a "compromisos"? "Hoy por tí, mañana por mí"), que para atender necesidades funcionales. Hacer méritos y trabajar bien, cada vez era menos garantia para promocionarse. Los organigramas oficiales estaban cada vez mas alejados de los organigramas reales. Cada vez estaba mas oscuro quién tomaba las decisiones y porqué. El interes individual por encima del interes general. "Pillar tajada". El interes en el complemento especifico, el interes en los privilegios del poder. ...
(Nota 1: ¿Se liquidará la Dirección General y el Instituto de Salud Pública sin haber realizado una auditoría de cuentas independiente que comunique publicamente los resultados? Me pregunto si alguna vez se explicará a la sociedad las razones de ciertos escandalosos deficits públicos, que precisamente sirven para desprestigiar LO PÚBLICO, de tal forma que nos quedemos tranquilos de que solo responden a la ineptitud y despilfarro de sus gestores. Es decir, para que concluyamos que no es que los piratas hayan entrado en casa y nos hayan dejado en calzones/bragas, es solo que hemos tenido un ama de llaves "manirrota". ¡Uf, qué alivio!)
(Nota 2: ¿Se enterrará el Instituto de Salud Pública sin que nadie explique el porqué? ¿Sin una evaluación de esta experiencia de crear un "ente autónomo público sujeto a derecho privado" que iba a introducir en la administración pública "flexibilidad", modernidad y eficiencia? Flexibilidad en el gasto, flexibilidad en la contratación de trabajadores,...¿No creeis que una evaluación de esta iniciativa sería muy útil para evitar futuros errores y vacunarnos contra futuros encantadores de serpientes? ¿Quien reivindica ahora esta iniciativa?)
(Nota 3; ¿Se enterrará la Dirección General de Salud Pública sin que nadie explique el porqué? ¿Para que sepamos si es por ignorancia o eliminación consciente de un organismo que molesta y no encaja en las prioridades institucionales? ¿Porque se reorganizan los pedazos del edificio de esa manera? ¿Concepción reduccionista de la educación para la salud como un instrumento de la relación médico-paciente, de la epidemiologia y la salud ambiental asociadas a las medidas de policia sanitaria y como un instrumento de la inspección, la prevención de la enfermedad asociada a la clínica, la vigilancia epidemiologica dispersa organizativamente, etc? ¿Quien es el ideologo/a de esta reforma? ¿Quien es el guapo o guapa que puede explicar esto sin sonrojarse?)
Cada vez aparecian nuevas grietas en el edificio, pero queriamos pensar que éste aguantaria el proceso de deterioro. Pasaban los años (y las legislaturas) y nos decíamos que ya habiamos tocado fondo, que más bajo no podiamos caer. Y nos equivocabamos, una y otra vez. Se podía. ¡Vaya si se podía! Pero siempre estaba la esperanza de que alguna vez seriamos capaces de tapar las fisuras, de remodelar el edificio. No nos imaginábamos, al menos yo, que fueran a derribarlo. ¡Y con tanta facilidad!. Veiamos la enfermedad, pero no queriamos creer que el enfermo habia pasado a ser un moribundo.
Cada vez mas encerrado en si mismo. Cada vez mas aislado de su entorno. Del resto del sistema de salud, de otros edificios del barrio (servicios sociales, educación, medioambiente, urbanismo, etc, a su vez, con fisuras...¿esta es otra historia o la misma?), del vecindario, de la sociedad. Cada vez era mas desconocido, y los que se habian cruzado con él alguna vez, no tenian claro para qué servía. Nos ibamos convirtiendo en autistas, con la mirada perdida en la pantalla del ordenador (a veces me pregunto si los ordenadores han sido instrumentos de comunicación o de aislamiento), revisando el correo electronico, viendo los cursos a los que nos podiamos apuntar, tal vez aprendiendo inglés (otra vez). Sentados en nuestra mesa individual, vecina (y a la vez aislada) de otras mesas individuales, ocupadas por otros autistas, moradores todos (durante 7 horas al dia) de un edificio, a su vez, autista. Tener una tarea clara que te sacase del autismo era un privilegio. Bienaventurado el que tenia una base de datos que trabajar. ¡Que bien te aislaba de los problemas del entorno! ¡Cómo te ayudaba a evitar preguntas incomodas! ¿Quienes somos, de donde venimos, a donde vamos, para que servimos, para que nos pagan, etc?.
Vivir dentro era frustrante. Era dificil estar orgulloso de ser su morador. Era dificil que los vecinos se dieran cuenta del esfuerzo que se hacia cada día. Era imposible que el esfuerzo sobre la palanca moviera nada. Simplemente porque quien tenia que colocar la palanca, no sabia donde estaba el punto de apoyo. O no queria mover nada.
Los nuevos lideres y mandos de la organización no provenían del mundo de la salud pública, sino de otras culturas. Parecía haber una desvaloración del ámbito profesional salubrista. Cualquiera vale para dirigir una organización de Salud Pública, aunque no sea salubrista. Ya aprenderá con la práctica. Y esto no lo remarco por un afán corporativista. Los que me conocen saben que éste no es uno de mis muchos pecados. Lo subrayo porque al igual que no hace falta explicar lo que es la sanidad asistencial (“estas enfermo y necesitas un médico”), para explicar lo que es la salud pública hace falta una cierta claridad de ideas, una cierta elaboración teórica y práctica. Una cierta identificación profesional. Tradicionalmente cuando venían políticos nuevos (el nuevo consejero, el nuevo ministro) siempre había alguien que le tenía que explicar qué es “eso” de la salud publica, o que, por ejemplo, salud publica y sanidad publica no eran exactamente lo mismo, etc.
Si ya es difícil explicárselo a nuestras madres o padres o vecinos (ver en este blog el articulo
“¿Papá, que es un salubrista?”), supongo que no lo es menos explícaselo al nuevo consejero de sanidad. Me pregunto si éste ha sido uno de los problemas que han llevado a la decisión organizativa de las que hablamos.
¿Nadie le ha sabido explicar al nuevo consejero de sanidad por qué es importante tener una Dirección General de Salud Pública?
Probablemente, muchos me tacharan de ingenuo y tendrán otras lecturas para explicar este derribo, muy alejadas de un supuesto déficit pedagógico de sus lideres (¿porque se buscó este tipo de lideres sin posibilidad de liderazgo?). Por ejemplo, mas relacionadas con la transformación privatizadora que ha sufrido nuestro sistema de salud en los últimos años. Y cómo en este contexto, la salud publica no está entre las prioridades. Incluso, que puede molestar. ¿A quien? ¿Para qué?. Me pregunto si incluso la palabra “publica” puede generar cierto rechazo visceral desde algunas opciones ideológicas.
Especulaciones aparte, insisto que el daño ya está hecho y aunque en el futuro podamos volver a convencer al político de turno de las ventajas de tener una administración de salud pública integral, el destrozo será difícilmente subsanable.
Desearía con esta carta manifestar mi más profunda solidaridad con los compañeros de salud pública de la Comunidad de Madrid que están viviendo un momento difícil y de desanimo. Deseo que encuentren la mejor vía para salir lo más airosos posibles de este nuevo reto.
¡Compañeros estamos en un momento triste en que hay que defender lo obvio! Ello exige un esfuerzo de definición común de qué salud pública se quiere defender. Teneis que ser capaces de explicar a la sociedad madrileña que con esta "reorganización administrativa" ( y por el proceso previo de debilitamiento) va a estar peor preparada para enfrentarse a las amenazas epidémicas, tendrá menos garantias de que los alimentos que comemos sean higienicos y seguros, estará peor informada sobre sus riesgos para la salud, será más dificil que el arquitecto y el urbanista tenga en cuenta los efectos sobre la salud que implican sus obras, será más fácil que el ambiente que nos rodea nos enferme, que nuestros lugares de trabajo sean menos higiénicos, que los más vulnerables frente a la enfermedad estén peor protegidos, que la enfermedad, la discapacidad y la muerte se siga distribuyendo de forma diferencial según el nivel socioeconómico,...Teneis que saber explicarles que no basta con dar consejos en las consultas médicas, con hacer spots publicitarios, organizar días mundiales o ferias de la salud. Que esta demostrado que no sirve de nada culpabilizar a la gente porque fuma, no hace ejercicio, está obesa, etc. Que no es eso. Que se fue construyendo la administración autonómica de salud pública para proteger a la gente y prevenir a la enfermedad de otra forma.
Y no nos olvidemos que si no reforzamos las paredes, el proceso de derribo puede ir mas adelante todavía. Por otra parte, los salubristas que estamos en otras instituciones debemos tener en cuenta que el derribo es fruto de una dinámica cuyas olas pueden alcanzar nuestras playas (una vez más recordemos a Bertolt Brecht).
Un abrazo solidario a los vivos.
¡Requiem in pacem a la Salud Pública Autonómica!
Anejo incluido por el editor: "Comunicado de los trabajadores y las trabajadoras de Salud Pública de la Comunidad de Madrid" F1.pdf
Javier Segura del Pozo, Médico salubrista
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