Medicamentos y Globalización (II)

Desigualdades en el acceso a medicamentos esenciales.

El medicamento no una “mercancía”, la salud de las personas y las grandes epidemias que todavía hoy ponen en grave riesgo la salud de las poblaciones de extensas regiones del planeta no es una “opción personal” en los países pobres, sino una consecuencia más de la pobreza de las familias y del deterioro las instituciones públicas que en estos países deben mantener actividades de control y prevención de las grandes epidemias y garantizar la equidad en el acceso a recursos de salud para su población. En esta situación, que desde hace una década viene agravándose, tienen una responsabilidad directa la actuación de instituciones internacionales como el FMI, la OMC, el BM y, lo que es más grave, la propia OMS.

Se han cumplido ya 20 años desde la primera publicación por la OMS de su Lista Modelo de Medicamentos Esenciales con aquellos medicamentos que por su singular eficacia ampliamente contrastada, o por su menor coste en relación con otros medicamentos de similar eficacia en el tratamiento de enfermedades, recibían el tratamiento de recursos básicos que instituciones y gobiernos debían procurar disponer al alcance de sus poblaciones para el cuidado de su salud, considerada como un derecho básico ciudadano.

Pero los medicamentos, a pesar de los deseos y esfuerzos de gran número de profesionales e instituciones comprometidas con la mejora en la salud de las poblaciones, y de la propia OMS, son arbitrariamente desposeídos de su tradicional condición de productos básicos esenciales por las presiones de las grandes industrias farmacéuticas y de los gobiernos de los países más desarrollados tecnológicamente en su empeño de que los medicamentos reciban un tratamiento equiparable a una simple mercancía y al margen de sus singularidades, y una mercancía cara con la que determinadas industrias obtengan beneficios rápidos, aunque por su alto precio las personas más pobres no puedan disponer de medicamentos para enfermedades que padecen porque no podrán llegar a comprarlos. Ciudadanos que, en situación de indigencia por su pobreza, pierden los beneficios de unos recursos básicos para su salud que no alcanzan a comprar “en el mercado”, y con ello pierden el derecho a la salud. Y cada vez más personas reciben la calificación de “sin papeles… sin derechos” como inmigrantes en su propio país, en su propio mundo, en su propio planeta.

Pero además el medicamentos tiene sus peculiaridades como mercancía. En palabras de un economista de la salud argentino, el medicamento es una mercancía en extremo atípica, con capacidad de inducir la demanda por representar un bien preciado para la salud, que quien lo consume no lo elige, sino que le es prescrito por un médico, quien a su vez elige pero no lo paga, , y quien lo paga es habitualmente ajeno a la elección y a la demanda, como los Seguros sociales y entidades privadas de seguros médicos quienes habitualmente no controlan ni participan, en la acción directa de la elección de los medicamento. Estas peculiaridades hacen que en la utilización de los medicamentos intervengan complejas interacciones sociales entre las que las presiones publicitarias y de marketing directo de las poderosas industrias químicas farmacéuticas intervienen sin pudor en su búsqueda del beneficio, para las que destinan importantes porcentajes de sus beneficios al margen de cualquier intereses social declarado, con el resultado de graves desigualdades en el acceso a los medicamentos de las personas y en su derecho a la salud, y a veces interfiriendo descaradamente con actividades contrarias a toda ética social y profesional, sin reparar en los posibles perjuicios que para la salud de las personas y los riesgos para la población en general se generan con ello.

Porque los medicamentos no escapan a la codicia de quienes pretenden transformar en mundo reduciendo las naciones, sus territorios y la diversidad de sus formas de convivencia a un “mercado” en donde colocar sus mercancías en un escaparate privilegiado. Y las consecuencias no se hacen esperar. El medicamento por sus peculiaridades de bien necesario y por ser productos únicos, difícilmente sustituibles muchos de ellos por no disponerse de alternativas de tratamiento es objeto de pugna por su apropiación, por apropiarse del derecho exclusivo a su fabricación, mediante los denominados derechos de patentes tecnológicas, y a decidir de manera privada por quien ostenta la patente cuando, cómo y en qué condiciones las personas pueden disponer de un bien esencial como es el medicamento, y con ello un elemento fundamental de su derecho a la salud. De toda la tecnología sanitaria, los medicamentos y los productos farmacéuticos en general ostentan el mayor rango de beneficio/coste en lo que se refiere a tratamientos directos de las enfermedades. Es la tecnología sanitaria más ampliamente usada, y por sí sola es capaz de permitir mejoras en la salud de la población aun en estos momentos inimaginable.

Si decimos “aun en estos momentos inimaginable” no es pensando en un futuro de fantasía como promocionan los expertos en relación con la “investigación en biotecnología”, con fármacos que “en el futuro nos curarán los genes que nos hacen enfermar”. Lo decimos pensando en un presente posible. En la actualidad más de 2.000 millones de personas, un tercio de la humanidad, no tienen acceso a medicamentos esenciales para tratar sus problemas de salud.

Unos problemas de salud que acrecientan la pobreza y las dificultades económicas de quienes los padecen en la medida en que provocan graves incapacidades y son responsables de la mayor parte de los fallecimientos en personas menores de 25 años por causas evitables, es decir, a consecuencia de unas enfermedades para las que disponemos de los conocimientos sobre la enfermedad y recursos tecnológicos suficientes bien para evitar la enfermedad, o su daño a la salud, pero no tenemos de los medios y la forma para poner esta tecnología al alcance las personas que lo precisan.

Dos son las causas que nos parecen fundamentales para llegar a esta situación de carencia. En primer lugar, el abandono por parte de los gobiernos de políticas de salud eficaces en la prevención de los problemas de salud, con el consiguiente deterioro de las instituciones y Servicios Públicos de prevención y atención directa a la Salud en su capacidad de dar prestaciones que lleguen al conjunto de la población de manera equitativa; y en segundo lugar, los precios de los medicamentos. Y como elemento común a estos dos factores, la intervención cada vez más descarada de instituciones como el BM, el FMI, y la OMC que imponen a los estados políticas económicas restrictivas en los servicios públicos básicos, a la vez que exigen legislaciones favorecedoras de privilegios en la comercialización de determinadas mercancías de las grandes corporaciones industriales de los países más ricos y desarrollados tecnológicamente. Unas instituciones de ámbito mundial y dependientes de la ONU, cuyos ejecutivos y mandatarios son designados en su mayoría por los gobiernos de los países más ricos y que, muchos de ellos, son intercambiables en el tiempo como ejecutivos de estas instituciones de ámbito internacional o empleados de las grandes corporaciones privadas de las que proceden o en las que terminan trabajando “fichados” al finalizar su mandato, y a quienes siempre favorecen con sus decisiones.

De esta erosión de los mecanismos de solidaridad que suponen los Servicios Públicos de Salud, son responsables directas las políticas de privatización y desregulación que confían a los denominados “mecanismos del mercado”, la reordenación de las actividades económicas y también , al considerarlas como “actividades económicas”, determinadas actuaciones institucionales de los estados para la provisión de servicios básicos. Y los servicios básicos de provisión de salud son, cada vez más, consideradas como actividades económicas, al margen de sus aspectos peculiares de servicio básico que provee un derecho ciudadano: el derecho a la salud.

Pero la experiencia repetidamente nos dice que, con la desregulación y su efecto sobre la reordenación de las actividades económicas, se producen efectos completamente indeseables. Por ejemplo, en la Europa del Este, la introducción de un mercado de salud desregulado, ha mejorado en teoría la disponibilidad de algunos medicamentos, pero la capacidad adquisitiva de la mayoría de la población ha menguado tan drásticamente que los ciudadanos no pueden comprarlos, y los Servicios Públicos de Salud no disponen de financiación para la renovación de material ni la provisión de medicamentos. Como situación extrema de este ejemplo, en las cárceles de la exURSS, no se dispone de fármacos contra la tuberculosis que se calcula afecta gravemente a más de la mitad de los reclusos. Varias organizaciones han denunciado que en las cárceles de Siberia se dejan de dar tratamientos a los reclusos enfermos de tuberculosis, y sin tratamiento, se les deja morir.[1] Esto no es sólo “la crueldad de los gulags siberianos”, su causa es más simple y cruel, y obedece a la no disponibilidad de medicamentos por las instituciones porque son caros y porque las instituciones públicas se deterioran y dejan de funcionar con eficacia porque no tienen garantizada una financiación adecuada. Así lo determinan las llamadas “políticas de ajuste” que imponen a los estados la disminución en la financiación de sus Servicios Públicos con la justificación de “evitar el intervencionismo económico y facilitar la entrada de la iniciativa privada” a la que se sacraliza como la actividad económica “más pura” y generadora del bienestar y el desarrollo económico.

En el ámbito internacional las consecuencias de estas políticas alcanzan cada día dimensiones que sólo pueden ser calificadas como de crueldad por sus consecuencias directas sobre las personas, por ejemplo, en el sudeste de Asia, donde del 60 a 75% del gasto total de salud que hace diez años se asumía como gasto público, ahora se ha trasladado al sector privado, mediante el pago directo por el usuario. De esta manera muchas de las personas que disponían de adecuados recursos de salud con acceso a una tecnología sanitaria de calidad y medicamentos, han dejado de tenerlos disponibles, por la escasez de sus rentas familiares, o sólo pueden hacerlo a costa de deteriorar aun más su economía familiar.[2] Esta proporción aproximada de un 70% de financiación pública del total de los gastos de salud, y del 30% de financiación privada directa de los usuarios, que era común en las políticas de estado de amplias regiones del mundo, se ha invertido en la práctica donde se han impuesto las políticas de ajuste económico, y ya solo se mantiene en Europa…[3]

En África, la situación en salud alcanza extremos difícilmente descriptibles. Y no sólo la epidemia de SIDA tiene una dimensión que la transforma en un problema de interés mundial, en la medida en que el SIDA pudiera ser también “un problema nuestro”. La dimensión del SIDA en África, es un problema de salud, pero también lo es y fundamentalmente, un problema económico y de pobreza.

Podemos establecer un dato comparativo aproximado que nos permita la reflexión. Suiza es un país “civilizado” de 7 millones de habitantes con 12.000 casos de SIDA; destina un porcentaje del 10% de su PIB a recursos de salud, del cual el 70% son financiadas públicamente y el otro 30% de manera privada. En dinero son 2.660$ por habitante y año. Si lo comparamos con países como Costa de Marfil (14 millones de habitantes, 700.0000 casos de SIDA) que destina el 3,2% de su PIB a recursos de Salud, con menos del 40% de financiación pública y más del 60% de su coste financiado por las economías familiares, hasta una cifra de 57$ por habitante y años; o Uganda (21 millones de habitantes, 930.0000 casos de SIDA) que destina el 4,1% de su PIB a recursos de Salud, con el 35% de financiación pública y el 65% de su coste financiado por las economías familiares, alcanzando 44$ por habitante y año; o Zimbabwe (12 millones de habitantes, 1.500.0000 casos de SIDA) que destina el 6,2% de su PIB a recursos de Salud, con el 44% de financiación pública y el 66% de su coste financiado por las economías familiares, alcanzando 130$ por habitante y año. Con estas cifras y dado el precio actual de los medicamentos, “designado por el mercado”, Suiza está destinando el 0,06% de su PIB a tratamientos farmacológicos eficaces contra el SIDA, pero Costa de marfil debería destinar el 84% de su PIB sólo en tratamientos eficaces para el SIDA, Uganda debería destinar el 172% de su PIB, y Zimbabwe el 265% de su PIB, sólo en tratamientos con medicamentos para el SIDA.[4]

Porque en estos días oímos en nuestros medios un cúmulo de informaciones sobre el SIDA y los medicamentos en África, las políticas de precios de las grandes industrias y las políticas de [pseudo] “solidaridad” de los gobiernos de países ricos y sus Industrias farmacéuticas, así como de las instituciones internacionales que defienden sus intereses, fundamentalmente la OMC, dispuestos a “reducir precios” en los medicamentos, y a la concesión de ayudas a países africanos seriamente afectados por la epidemia del SIDA. Pero su falsa solidaridad esconde un fondo que se oculta, su afán por controlar aún más las economías y las políticas de intervención pública de estos estados. En estos países, muchas Organizaciones de Salud internacionales, denuncian que la OMS ha reducido su actividad en los países africanos, donde ha dejado de ser una institución clave en actividades de promoción y mejora de la salud de las poblaciones, para unos países cuyas políticas de salud son cada vez más intervenidas por la OMC y el BM[5] quien dicta siempre políticas de salud relacionadas con préstamos para la supuesta mejora de los recursos de salud.[6] Pero normalmente estas “ayudas”, lo están siendo en calidad de préstamos condicionados a la compra de determinada tecnología o medicamentos producidos por los países ricos, y casi nunca para promocionar nuevos recursos en los Sistemas públicos de Salud o financiar proyectos de fabricación local de medicamentos o tecnología sanitaria. Esto sólo hace aumentar la deuda externa de estos países, que cada año deben dedicar mayor porcentaje de sus recursos a financiar la deuda externa detrayéndolo de otros recursos destinados a la promoción de la salud. El resultado del “escándalo de los medicamentos para el SIDA” en Sudáfrica podría “venirle bien” a la industria de las multinacionales farmacéuticas que ven la manera de extender su mercado a “donde más clientes potenciales hay, una vez saturado el mercado de sus clientes solventes de los países ricos” que cuentan con financiación pública de los medicamentos. Y la extensión del mercado se realiza por un mecanismo tradicional en una economía colonial, por la vía de los préstamos a los países pobres condicionados a la compra de productos manufacturados de la metrópolis, préstamos al 7% para que compren sus caros medicamentos. Todo menos obligar a las Industrias químicas a tener una política de precios de los medicamentos que los hagan accesibles a las disponibilidades económicas de cada país, o ceder obligadamente sus patentes para la fabricación de genéricos.

La política de “bajar precios” también puede parecer un engaño para apaciguar conciencias en los telespectadores de los telediarios, porque sólo se reducen precios en este contexto de compras excepcionales realizadas con préstamos o ayudas (no se reduce el precio “de mercado”) lo que también evita la adopción de medidas excepcionales por los gobiernos para aplicar los principios de excepción a las patentes de medicamentos esenciales, e impide simultáneamente el desarrollo de una industria química de fabricación de genéricos (que sí tienen un precio más “de mercado”). Los países ricos e industrializados, con los “préstamos para el desarrollo” característicos de su “política para las colonias” buscan, también en los préstamos para la compra de medicamentos esenciales, la efectiva protección de sus industrias de manufactura, en este caso una industria farmacéutica que ve aumentar sus ventas a países pobres, que sin estos préstamos, difícilmente podrían adquirir sus caras mercancías. Aun a costa de aumentar su endeudamiento… y su dependencia económica.

Pero hay otro problema del que apenas se habla en los medios no especializados, la prevención del SIDA. En los países en desarrollo la organización ONUSIDA calcula en 50 millones las personas infectadas por HIV, pero la cifra es estimativa, se basa en proyecciones estadísticas de estudios sobre poblaciones más reducidas. La realidad es que más del 90% de las personas infectadas por HIV desconoce que son portadores del VIH[7], y en estas condiciones, la prioridad debe ser por encima de cualquier otra medida la prevención de la extensión de esta epidemia, no su tratamiento.

Poco se oye hablar de la prevención del SIDA. Una enfermedad que por encima de cualquier otra imagen social que se tiene en los países ricos de Europa y los EUA, es una enfermedad con un mecanismo de transmisión epidémica fundamentalmente heterosexual. En Botswana, país donde se calcula que un 35% de su población es portadora del HIV, el 31% de los adolescentes entre 15 y 19 años son ya portadores del HIV, y en Harare capital de Zimbabwe, con una estimación del 20% de su población total portadora del HIV, el 54% de los partos son de mujeres portadoras[8], datos que nos muestran la relación tan directa de la infección por HIV y su extensión con la heterosexualidad y el desconocimiento de las personas de su condición de portadoras de HIV y el riesgo de la extensión de su contagio. Esto debería hacer prioritarias dos opciones previas sobre el tratamiento con medicamentos, la disponibilidad de recursos y tecnología de tratamiento y análisis sanguíneo, tests de detección de la población portadora de HIV y para la evaluación del déficit inmunológico y, como primera medida, la prevención de su transmisión en las prácticas sexuales.

La “tecnología” de mayor beneficio/coste en el tratamiento y prevención del SIDA es el condón[9], pero relacionar el condón con el SIDA es exponerse a la excomunión religiosa, a ser tratado de sexualmente pervertido o “loco de atar”. El condón tiene una doble “imagen social” de prevención, preventiva de la enfermedad de transmisión sexual y del embarazo. Pero una cultura extensa y tradiciones sociales en las cuales el mayor valor social se asigna a la fertilidad de la mujer, la promoción del condón para la prevención del SIDA se hace a contracorriente de mitos culturales que sojuzgan a la mujer, quien así corre los mayores riesgos en la epidemia de SIDA, siendo su primera víctima. No es una casualidad que las campañas más comunes y de distribución gratuita de fármacos contra la extensión del SIDA, no se hagan sobre los individuos más seriamente afectados sino sobre mujeres embarazadas para prevenir la transmisión madre-hijo, estableciendo la prioridad, aparentemente, no el cuidado individual de la salud de la madres sino en su maternidad. El fármaco AZL, eficaz en la prevención de la transmisión madre-hijo, pero menos en su tratamiento individual, es el único fármaco antiSIDA incluido en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS por el alto precio de estos fármacos.

La propia política de distribución (incluso gratuita) de fármacos antiretrovirales contra el SIDA, no deja de ser meramente testimonial en muchos países pobres, donde la mayor parte de los afectados por el VIH desconocen que lo son, donde no se dispone de un acceso equitativo a laboratorios con tecnología de análisis sanguíneo linfocitario específicos o de tests para el diagnóstico del SIDA. Dichas políticas son testimoniales y también abiertamente propagandistas en la medida en que se hace ostentación pública de determinados programas de lucha contra la enfermedad de muy corto alcance, que se destinan a poblaciones muy reducidas, como los programas para empleados de grandes industrias o empresas multinacionales en África, y parecen más favorecedoras de las clases urbanas privilegiadas, que resultado de una política de equidad en el tratamiento de los problemas de salud. Y por otra parte, no cuestionan en sí mismos a la Industria farmacéutica y las grandes multinacionales, sino que en parte incluso las favorecen, al ser ellos quienes finalmente venden directamente sus fármacos, bien sea con su adquisición por los países pobres con donaciones filantrópicas o con financiación directa mediante un mayor endeudamiento exterior de los países más pobres con el BM, o con el pago de derechos de patente, y casi siempre destinando recursos que se sustraen de la financiación de otros recursos públicos de salud de mayor equidad.

En este contexto, todo programa de salud destinado al tratamiento del SIDA y la prevención de su extensión, que se quiera eficaz, debe de cambiar esta tendencia irracional de pensar en el medicamento, en los caros medicamentos, como recurso exclusivo para los problemas de salud. Los recursos de tecnología sanitaria de tratamiento de la sangre son esenciales, tanto para evitar una mayor de la extensión del SIDA[10] para detección la de portadores del HIV y su posterior control linfocitario e inmunológico que debe marcar las necesidades o no de tratamiento, y de adopción de medidas preventivas individuales para evitar la extensión de la infección por HIV. No debe olvidarse a este respecto la batalla jurídica librada entre grandes laboratorios por atribuirse la autoría del “descubrimiento” del virus responsable del SIDA, que llegó a implicar a los gobiernos de Francia y los EUA, tras lo que se escondía la batalla por los derechos de patente de los tests de detección del SIDA, tests que tienen precios “en el mercado” tan poco asequibles como los propios medicamentos. Pero este tipo de programas es impensable sin la disponibilidad de una extensa red de equipamientos sanitarios que cuenten entre sus recursos con profesionales sanitarios con experiencia y entrenamiento para el control y el tratamiento del SIDA y a los que pueda acceder la totalidad de la población de una manera permanente. Y ello no es posible sin una política sanitaria pública que garantice la equidad, la extensión regional y la gratuidad. Como ejemplo perverso que revela hasta qué punto es prioritario en el tratamiento y prevención del SIDA una política de salud liderada y gestionada desde un Servicio Público que garantice la uniformidad y eficacia de los programas, el caso de Brasil, donde más de 520 ONGs diferentes se declaran dedicadas directamente al tratamiento de personas enfermas de SIDA, contando con diferentes y diversas fuentes de financiación y programas propios de actuación.[11] Y también, y sobre todo, es necesaria la solidaridad internacional en el aspecto económico, que garantice la disponibilidad de recursos tecnológicos y medicamentos en países con escasas posibilidades de financiación propia que se aparten de las ya tradicionales políticas filantrópicas de carácter privado y sin continuidad.

Ello no significa abandonar el tratamiento de los enfermos de SIDA. Por ejemplo, hay suficientes estudios contrastados que demuestran que un solo año continuado de tratamiento con antiretrovirales en combinación, disminuyen la carga viral, mejorando la capacidad inmunológica en la mayoría de los pacientes con SIDA avanzado, a un nivel que necesita de otros cuatro años sin tratamiento específico, para deteriorarse la capacidad inmunológica al nivel en que se abandonó el tratamiento. Esto implica la posibilidad, para países con escasa disponibilidad de financiación en la compra de fármacos antiretrovirales, de tratar a pacientes con SIDA avanzado en ciclos de un año de cada cuatro, manteniéndolos en un nivel de capacidad inmunológica suficiente como para evitar los riesgos de infecciones oportunistas que son causa de la gran mortalidad del SIDA. Pero esto significa la previa disponibilidad de equipamientos sanitarios básicos y su adecuada distribución regional y local de recursos mínimos contando con profesionales sanitarios que garanticen el seguimiento continuado de pacientes para un largo tratamiento con permanentes controles periódicos.

Una continuidad en el tratamiento que no está en absoluto garantizada cuando los programas para el SIDA se basan casi en exclusividad en el uso de medicamentos, ni siquiera con su distribución gratuita que en la actualidad se hace de manera dispersa y en programas de muy corto alcance. Esto ha dado lugar a un auténtico mercado negro de medicamentos contra el SIDA. Como los programas de distribución gratuita de antiretrovirales suelen ser de ámbito local y los gobiernos de algunos países los distribuyen gratuitamente, o tienen la capacidad de fabricar medicamentos genéricos a precios más asequibles, pero no lo hacen en países limítrofes; o bien en otros países dichos programas dependen directamente de instituciones privadas como las ONGs que los distribuyen en su ámbito local de influencia con un alcance limitado, o para poblaciones específicas como los empleados de las grandes industrias en África (eléctricas, petroleras, minería). Los pacientes que disponen de antiretrovirales gratuitos saben bien por propia experiencia que pueden sobrellevar la enfermedad con cierta discontinuidad en su tratamiento, y sin graves riesgos, y muchos de ellos ofrecen parte de su tratamiento a parientes que no disponen de ellos, o los venden directamente generando un mercado negro relacionado con el alto precio de los antiretrovirales, la desigualdad en su accesibilidad para el resto de la población afectada y enferma y que no pueden ni disponer gratuitamente de ellos ni comprarlos en la farmacia por su alto precio. Nadie quiere ni siquiera hacer estimaciones del mercado negro de medicamentos, muchas veces de intercambio familiar y local a pesar de su extensión, pero se conocen ya datos alarmantes de confiscaciones de “alijos” de contrabando organizado de medicamentos, procedentes de países donde se están fabricando genéricos, o lo que es más grave, de medicamentos fabricados ya directamente para su distribución en el mercado de contrabando y completamente al margen de las garantías de un control de calidad. Mercado de contrabando que, en algunos casos se ha visto, tenían como destino su adquisición por instituciones de seguros médicos privados e incluso hospitales de gestión pública.

Para poner otro ejemplo distinto del SIDA, sobre el abandono de la prevención de una epidemia en beneficio de un uso extensivo del medicamento para los problemas de salud, la extensión de la Malaria, enfermedad que, de estar en franca regresión en cuanto al número de personas afectadas y las regiones de extensión endémica, el abandono de programas preventivos de lucha contra el mosquito que interviene en su propagación, el la última década se ha invertido la tendencia, siendo actualmente una enfermedad en expansión, con la desventaja de que el parásito responsable de la enfermedad se ha hecho resistente a los tratamientos farmacológicos tradicionales y fácilmente accesibles en los países pobres donde la malaria es endémica y causa de una gran carga de una enfermedad, que sigue siendo una de las causa de mortalidad por enfermedades evitables más importante, aproximadamente un millón de personas mueren al año en el mundo. El 90% de los afectados son personas del África subsahariana. Los medicamentos para la malaria son inaccesibles para muchas personas, entre otras cosas, porque las Industrias se niegan a ceder sus patentes para la fabricación local de estos fármacos que son eficaces para la Malaria que se ha hecho resistente a los fármacos tradicionales más baratos y de mayor disponibilidad en estos países. El ejemplo de Nigeria es significativo de la política de los países ricos y las instituciones financieras internacionales. Nigeria había desarrollado, dentro de la estrategia propugnada por la OMS, un programa durante el año pasado año de prevención de la malaria en niños, y su tratamiento directo con fármacos en mujeres embarazadas, para lo que preveía la distribución de mosquiteras impregnadas en insecticidas especiales (que es el tratamiento preventivo de la malaria de mayor eficacia en relación con su coste, de aproximadamente 500 Ptas. por mosquitera, procedimiento que se ha comprobado que reduce en más del 50% los casos de malaria en las zonas donde se generaliza su uso[12], y la OMS quiere que la disponibilidad de mosquiteras impregnadas sea 50 veces mayor que en la actualidad en los próximos 5 años). Para este programa y la extensión en la distribución de las mosquiteras para las camas de la población infantil Nigeria contaba con la promesa del BM de recibir una donación de 150 millones de dólares para “programas relacionados con la Malaria”. Pero la donación finalmente no llegó[13]. El BM parece que puso pegas porque no se destinaba el dinero a la compra directa mediante la importación de fármacos a la Industrias de los EUA y Europa, y se excusaba en la existencia de más de 100 programas para la malaria para este años en África pero, simultáneamente, como condición previa a la donación el FMI exigía al gobierno de Nigeria que pagase la totalidad de la deuda externa para el año 2000 que ascendía a 1.600 Millones de $ USA. Una cantidad que por sí sola es superior en 5 veces a todo el presupuesto de Salud del país.[14] Es evidente que la política de estas instituciones internacionales son actualmente el principal obstáculo para una política eficaz en la promoción y mejora de la salud. La OMC, el FMI y el BM son, con sus actuaciones destinadas a la imposición a los estados de los países pobres de prioridades sobre programas económicos de base financiera los principales “agentes patógenos” en África, mucho más que el VIH. Su principal prioridad es “proteger” la estabilidad financiera de las economías de los EUA y Europa[15], aun a costa de hacer cada año más imposible a los países pobres destinar unos recursos económicos necesarios para programas de salud pública y condenar a su habitantes a una mayor extensión en la exposición a sus epidemias, a la indigencia, la enfermedad, y la muerte.

A la problemática de graves carencias en el acceso a los medicamentos de los países pobres, no es ajena la irracionalidad que constituye el consumo abusivo de medicamentos, la contrapartida cruel que la sociedad opulenta nos muestra frente a las carencias en los países pobres.

En países que cuentan con recursos de salud adecuados la tecnología sanitaria ya está siendo un problema la utilización irracional que se hace de ella y el fomento que por parte de la propia industria de tecnología sanitaria se hace de su utilización abusiva como “consumos de salud”. Los medicamentos y específicamente su utilización irracional pueden llegar a convertirse en un problema en sí mismo, más que la solución a problemas de salud. La gran industria farmacéutica parece estar plenamente dedicada a fomentar este consumo irracional de medicamentos, como parte de sus estrategias de aumentar sus beneficios, muy por encima de su imagen de humanismo filantrópico de empresas entregadas a la investigación y la producción de sustancias que mejoran nuestra salud y calidad de vida. Y ello sin considerar las estrategias de investigación de la industria farmacéutica, dedicada a la búsqueda de fármacos para el consumo de los países ricos, y obviando las necesidades de investigación de las enfermedades más comunes y de mayor prevalencia.[16][17]

En la década de 1975 a 1984, década en la que se da un mayor crecimiento en los gastos de salud en el mundo, se hicieron estudios de seguimiento realizados en Francia sobre 508 medicamentos que las 25 grandes industrias farmacéuticas patentaron como “importantes” novedades farmacéuticas, demostraron al evaluar su eficacia terapéutica que el 70% de los nuevos medicamentos no ofrecían ninguna ventaja terapéutica.[18] Estudios similares en los EUA realizados por la FDA, daban porcentajes del 84% de los medicamentos de nueva patente a los que calificaban como de “poca o ninguna contribución a la terapéutica”.[19] Pero ambos estudios coincidían en calificar a estos medicamentos como desproporcionadamente caros en relación a las escasas o nulas ventajas terapéuticas que ofrecían en comparación con los medicamentos ya existentes. Y sorprendentemente, a pesar de su mayor precio, y a sus escasas ventajas terapéuticas sobre otros medicamentos más baratos, terminan siendo medicamentos ampliamente usados y consumidos, un uso que tiene que ver cada vez más con las estrategias de marketing directo de las industrias sobre profesionales, instituciones y servicios públicos de salud en el modo de provisión de los medicamentos hasta el usuario final.

La sustitución de unos medicamentos por otros igual de eficaces, pero más caros, no solo es el efecto de la agresividad publicitaria y de las actividades de marketing directo de la industria, sino que es causa fundamental en el extraordinario aumento de los gastos de salud en todos los países, sin que necesariamente de ello se deriven mejoras significativas en la salud de las personas, simplemente se deriva un aumento del gasto, o si el gasto global se limita o mantiene, significa la transferencia de recursos financieros desde otros recursos sanitarios de atención a la salud a los medicamentos, o bien mediante la progresiva eliminación de los medicamentos como parte de los servicios sanitarios de acceso gratuito (y equitativo) en los Servicios Públicos de Salud, o aumentando las parte que por los medicamentos debe pagar directamente el usuario. Y así, muchas personas con economías familiares limitadas, que antes accedían a medicamentos de calidad directamente financiados por los Servicios Públicos de salud o los sistemas de Seguridad Social, aun teniendo disponibilidad de medicamentos “en farmacia”, ven agravar recursos económicos cuando precisas comprar medicamentos, o se ven privados de acceder a su utilización, y la razón está en las políticas de abandono de la financiación pública de los recursos de los Servicios públicos en general. Esto lo venimos observando en su consecuencia directa en el desmantelamiento de los Servicios Públicos de Salud, accesibles con equidad a todos los ciudadanos. Y como parte esencial de estos recursos, la financiación pública de los medicamentos esenciales para los problemas de salud de los ciudadanos.

Y es que la reducción de la financiación pública de los medicamentos, que se justifica muchas veces ante “la opinión pública” en el “excesivo precio” de los medicamentos y su coste cada vez más relevante en el conjunto de los recursos de salud, es una medida que la que sólo parece beneficiarse la industria química de productos farmacéuticos, y en la práctica no es una medida de “ahorro del gasto público”. La Industria química productora de medicamentos es quien propugna la venta libre de los fármacos y medicamentos, siendo la primera interesada y beneficiaria de la política de medicamentos en sistema de venta libre con su progresiva extracción del sistema de financiación directa o de reembolso de los medicamentos, precisamente porque es la manera más directa de que el uso de medicamentos escape a todo control en su consumo directo por los usuarios, y se puedan aplicar medidas generales de racionalidad del uso delos medicamentos y de control en su prescripción por los profesionales.

Hay países donde han dejado de financiarse directamente los medicamentos, y aun manteniendo o aumentando ligeramente los recursos públicos sanitarios, por el encarecimiento de los medicamentos de mayor consumo, la mayor parte del gasto en salud ya está destinada directamente a la adquisición de medicamentos, como en algunos países del Norte de África y del Sudeste asiático.[20]

Este problema es en realidad universal. Por ejemplo, los españoles son los mayores consumidores de medicamentos en la Unión Europea y el consumo sigue incrementándose en los últimos años, casi un 13% anualmente. Entre 1990 y 1996 se ha duplicado el coste del consumo de medicamentos. El 22% del total del gasto en salud en nuestro país estaría destinado a medicamentos, aproximadamente el doble de la media en el resto de la Unión Europea. El gasto en medicinas se aproximaría al billón de pesetas por año.

Y la razón de este aumento del gasto no está en “usuarios imprudentes y ávidos por devorar medicamentos”, como ha llegado a calificarse a los ancianos en nuestro país. La población anciana tiene en España una financiación casi del 100% del coste de los medicamentos que usa a cargo de la Seguridad Social. Es la población con mayor uso de medicamentos, pues aproximadamente el 65% de todos los fármacos son prescritos a la población anciana de más de 60 años.[21] Ciertamente es la población que concentra mayores problemas de salud, pero también es la población más medicada y sobre la que recae una mayor irracionalidad en la prescripción de medicamentos.[22] Los ancianos han sido frecuentemente designados como excusa para justificar la salida de medicamentos, desde el sistema de financiación pública de la Seguridad Social a su venta libre en las farmacias.

En España, siguiendo esta práctica de la administración para justificar “medidas de ahorro” ya se ha recurrido en dos ocasiones a extraer del sistema de financiación pública una serie de medicamentos de uso común entre la población. La realidad es que muchos de estos medicamentos son de dudosa eficacia, y otros siguen financiándose por el Sistema público bajo la presentación de otras marcas comerciales. Pero ahora todos están en venta libre en las farmacias, su consumo en algunos casos parece incluso haber aumentado entre la población, ahora con el coste asumido por el usuario. Los medicamentos de eficacia dudosa, si eran ineficaces, deberían retirarse definitivamente de la venta, pero no ha sido así. Y aun más, en la prescripción de recetas oficiales con cargo a la Seguridad Social, los medicamentos retirados han sido substituidos por otros similares y más caros. Finalmente, y como resultado, el gasto farmacéutico de la Seguridad Social ha aumentado con una medida que se justificaba en términos de “ahorro del gasto”. Las industrias han ganado en beneficios.

Las medidas de ahorro del gasto, por el mecanismo de la “liberalización” y la “venta libre en el mercado” de fármacos que progresivamente dejan de distribuirse y de financiarse en el contexto de los Servicios Públicos de Salud, están teniendo consecuencias más que nefastas en todos los países, pero especialmente en aquellos en los que los Servicios de Salud Públicos se están deteriorando por la disminución de su financiación en el contexto de un ritual de la administración de medidas de índole exclusivamente económicas de “ahorrar cada vez más” en los servicios de acceso público en condiciones de equidad como es el caso del Servicios de Salud. Muchas personas dejan así de tener acceso a medicamentos necesarios para su salud por su alto coste que no puede asumirse por su economía familiar. Pero también otras muchas personas dejan de tener acceso a los profesionales médicos prescriptores de los medicamentos por el coste añadido de la consulta médica privada, y con ello tampoco puede acceder a un diagnóstico correcto sobre su enfermedad, la información profesional sobre su dolencia y las indicaciones de uso correcto del medicamento. Las consecuencias son el aumento de un uso irracional de los fármacos, el aumento de la automedicación por el fomento publicitario de un consumo de medicamentos “en venta libre en el mercado”.

Por poner otro ejemplo, La Tuberculosis, una enfermedad evitable y prevenible en regresión desde mediados del siglo XIX… hasta la última década de siglo XX,  en que se ve con alarma la preocupante propagación una enfermedad muy grave pero evitable, que se consideraba en regresión. Una tercera parte de la población mundial, 2.000 millones de personas, están infectadas con el M. Tuberculosis, aun cuando sólo un pequeño porcentaje se considera que desarrollan las complicaciones medicas serias de la Tuberculosis.  Hoy hay 16 millones de personas con tuberculosis activa, y cada año hay 8 millones de casos nuevos y 2 millones de muertes; una tercera parte de los VIH positivos se mueren con tuberculosis.

La extensión de la tuberculosis no es sólo como enfermedad “oportunista”[23] al extenderse el SIDA. El factor más decisivo en la extensión de la tuberculosis tiene una relación directa con la desaparición de programas específicos de los Servicios Públicos de Salud.[24] El tratamiento de la Tuberculosis es un tratamiento largo y necesariamente supervisado por profesionales entrenados en dichos programas. Requiere procedimientos de administración de al menos dos medicamentos por un tiempo mínimo de seis meses, en los que debe determinarse la efectividad del medicamento utilizado mediante la supervisión para, en caso de resistencia, cambiar inmediatamente a otro fármaco alternativo. En la práctica, en los países con escasos recursos públicos de salud y con una alta incidencia de tuberculosis, como India, Pakistán o Bolivia, a pesar de que disponen de programas modelo en todo el territorio para la TBC, la mitad de los enfermos interrumpen el tratamiento sin concluirlo,[25] incluso entre las personas que están incluidos en el programa de los Servicios Públicos, debido en parte al precio de los medicamentos cuando ha de asumirse directamente su coste por el usuario, y por la interrupción de la disponibilidad de stock del propio Servicio Público de Salud que no puede garantizar las compras necesarias para el abastecimiento a todos los centros del programa que debería dispensarlos. Y como elemento que agrava esta situación la existencia de porcentajes entre el 6 y el 18% de pacientes que, previamente al inicio del tratamiento, presentan resistencia a alguno de los medicamentos usados en los programas de tratamiento de la tuberculosis, la alternativa de un fármaco eficaz en la Tuberculosis multiresistente, por su alto coste, se hace inaccesible en la mayoría de los países pobres.[26]

Pero el precio de los medicamentos no es algo que, aun teniendo una decisiva importancia en la problemática del acceso a los medicamentos, sea un factor indeterminado, o ininfluenciable. En el precio de los medicamentos es determinante las características propias de la mercantilización de un bien necesario, escaso y que su producción se realiza en régimen de cuasimonopolio.

El monopolio de la fabricación de los medicamentos está en poder de la gran industria farmacéutica. Monopolio que las grandes industrias farmacéuticas quieren asegurarse con el apoyo de la OMC y la imposición de legislaciones sobre patentes que protejan los intereses de estas industrias por encima de las prioridades de la lucha contra las enfermedades. De esta manera la industria es quien impone los precios, normalmente en régimen de negociación con sus compradores institucionales, básicamente los Servicios de Salud de los países industrializados europeos y las grandes compañías de seguros de salud en los EUA. Unos precios que en la mayoría de los casos se revelan como arbitrarios[27] y que dan lugar a absurdas e inexplicables diferencias en los precios, y de injustas desigualdades en las disponibilidad del medicamento.[28] Por ejemplo en los EUA, diferentes usuarios pueden comprar un mismo medicamento a distintos precios, con grandes diferencias, dependiendo del Seguro privado que dispongan. Igualmente un mismo medicamento puede ser comercializado en los EUA a precios hasta cinco veces superior que el mismo medicamento comercializado en Canadá por la misma compañía estadounidense. Como caso más absurdo si cabe, en España, se ha dado el caso de un genérico que fue aprobada su comercialización con el precio un 70% más caro que la marca que comercializaba la molécula original.

 

Las Industrias justifican los precios por el alto coste que dicen les supone la investigación para el desarrollo de los fármacos. Pero no suelen hacer públicas las cifras de su negocio. Periodistas que han investigado a las grandes empresas de la industria farmacéutica afirman que sus márgenes de beneficios son los más altos entre el conjunto de la Industria, entre el 25 y el 45% de beneficio por capital invertido, muy por encima de la industria de electrónica que oscila del 4 al 20%. Igualmente se afirma que las cantidades que destinan a la publicidad de sus productos pueden llegar a ser del 35% de sus beneficios reinvertido en su actividad industrial. Las cantidades realmente destinadas a investigación no llegan a una quinta parte de esta cantidad destinada a la publicidad de los medicamentos. Para hacernos una idea de las cifras que se manejan, algunas organizaciones independientes que hacen un seguimiento informativo sobre el uso racional de medicamentos estiman que la industria farmacéutica gasta más de 120.000 millones de dólares al año para promover medicamentos a médicos y consumidores.[29]

Y la publicidad de los medicamentos se realiza fundamentalmente sobre los profesionales que tienen la decisión de la prescripción. Esta publicidad directa sobre los profesionales que deciden la utilización de un fármaco, pero que no son quienes lo pagan, es un tipo de publicidad que continuamente se salta todas las barreras éticas de la actuación de los profesionales. Los médicos, muchos de ellos, mantienen una relación con la industria farmacéutica y con sus representantes considerada, de una manera benévola, como falta de ética, pero que en muchos casos es una práctica corrupta y potencialmente perjudicial para el enfermo, que sólo la motiva un beneficio económico que indirectamente la industria le ofrece por su prescripción. Una relación de los profesionales con la industria por la que algunos médicos reciben directamente dinero, regalos, subsidios para sus viajes o para sus cursos y simposios de formación de una manera que se considera habitual entre los propios profesionales que participan de ella. Todos podemos comprobar nuestros centros de salud y los pasillos de los hospitales la presencia notoria y apenas disimulada de representantes de laboratorios a quienes es habitual que muchos médicos dediquen un porcentaje de tiempo importante. Esta relación afecta directamente la emisión de recetas y el comportamiento del profesional en la prescripción de medicamentos, bien recetando medicamentos caros de una marca y de un laboratorio con preferencia sobre otros medicamentos más baratos, o incluso recetando medicamentos innecesarios, o reclutando a sus pacientes para estudios de investigación clínica que la industria precisa para sus ensayos sobre nuevos fármacos o para apoyar con estudios clínicos, dirigidos por la propia industria “las ventajas” o la eficacia de sus medicamentos “de marca”.[30] A cambio reciben regalos, libros y viajes pagados a lugares habituales de vacaciones, donde con la excusa de una conferencia o un Symposium el médico acude acompañado de su cónyuge.[31] La penetración de la industria farmacéutica en la formación de los profesionales es total, hasta el punto de que la propia industria mantiene la financiación de la mayor parte de las actividades de formación de los profesionales. En estas actividades de formación, como es lógico, se ensalzan las cualidades de los fármacos en general, particularmente de los fármacos de los laboratorios que financian cada actividad en concreto. Se ensalzan o exageran las cualidades de estos fármacos y sus marcas comerciales “originales”, minimizando o eludiendo los efectos secundarios, sesgando los estudios sobre la efectividad y el beneficio o la existencia de otras alternativas no farmacológicas para el tratamiento y la prevención de las enfermedades.

La publicidad llega también directamente a los usuarios de una manera encubierta, a la que las empresas farmacéuticas recurren con la divulgación en periódicos y revistas de gran circulación en las que ya son habituales los “suplementos de salud”. Estas publicaciones, en parte financiadas por la propia industria farmacéutica con la inclusión de publicidad pagada, suelen dar noticias sobre “avances” o novedades en el tratamiento de las enfermedades”, contienen artículos "científicos" de "divulgación" que encubre la publicidad de un medicamento “de moda” con el gancho de la "actualidad". En este tipo de publicaciones se alienta la automedicación de multitud de fármacos y alientan a lectores sensibilizados por problemas de salud similares a autodiagnosticarse y automedicarse, a demandar atención médica con la expectativa de recibir determinados fármacos o demandar directamente a su propio médico fármacos “de moda” innecesariamente.

Porque la prescripción médica no siempre es un acto que se rige por criterios científicos, ni racionales, ni éticos, y el uso de medicamentos no tiene las características de una “mercancía”, como si se tratase de un objeto suntuario y valioso que prestigia y enriquece a quien lo posee o acumula. Los medicamentos, son bienes necesarios, que no pueden sustraerse a una estricta regulación sobre la calidad de su producción, su uso y disponibilidad; y porque además los medicamentos, simultáneamente a su beneficio en el tratamiento de enfermedades y problemas de salud, tienen siempre efectos secundarios. No existe ningún medicamento exento de toxicidad y riesgo para la salud, siempre es cuestión de dosis y forma de administración, y su administración racional es la garantía de la inocuidad de un medicamento, así como su eficacia. Y no siempre se está exento de efectos indeseables imprevistos, ya que en esencia, el uso de un medicamento se ciñe a una simple ecuación de valoración subjetiva del riesgo potencial de su administración en relación con el beneficio esperado de su uso para el problema de salud específico. Por eso siempre, el uso de medicamentos debe hacerse en el contexto de en un estricto control sobre su uso y disponibilidad, la garantía sobre la calidad del preparado y la seguridad de su eficacia real para el uso al que se destina, eficacia contrastada por estudios clínicos y de seguimiento de su empleo y efectos adversos por entidades independientes de la industria.

Pero la industria no parece dedicar ni un solo céntimo a la investigación sobre efectos adversos de los medicamentos una vez aprobada su utilización. De hecho, en la mayoría de los países “punteros en la tecnología de la información” es casi imposible conocer una estadística de mortalidad por reacciones adversas de los medicamentos, que es la causa más importantes de lo que se conoce como “mortalidad iatrogénica”. Todos los estudios son estimativos. Por ejemplo, en los EUA, calculan que las reacciones adversas a los medicamentos afectarían anualmente a más de dos millones personas, ocasionan la hospitalización de un millón y medio de paciente y son causa directa de la muerte de aproximadamente 100.000 pacientes.[32]

Y el problema podría trasladarse a cualquier país. En España, en un estudio presentado en el Congreso Nacional de Atención Farmacéutica celebrado en Bilbao el pasado año, se dio el dato de que un 30% de las personas que acuden a los servicios de urgencias de los hospitales lo hacen por cuestiones relacionadas con una mala utilización de los medicamentos o por los efectos secundarios que éstos provocan. La ponencia finalizaba llamando la atención sobre el problema al que calificaba como "muy grave y más importante que los ocasionados por los infartos de miocardio, la diabetes o el asma". En una revisión bibliográfica en las revistas “oficiales” de mayor difusión entre los profesionales, es casi imposible, en los “buscadores bibliográficos”, la mayoría financiados por la industria farmacéutica, parece ser que el pasado año sólo aparecía como publicado un trabajo estadístico sobre la incidencia de efectos adversos en la salud, se trataba de una estudio realizado en los Servicios de Urgencias de los Hospitales públicos de Salamanca, que daba cifras aproximadas a las anteriores, con un 35% de los pacientes con reacciones adversas a medicamentos que precisaba ingreso hospitalario, y con una tasa de mortalidad superior a otras causas de ingreso más comunes o “alarmantes”. Pero en todo caso, es evidente que las reacciones adversas a medicamentos no son uno de los intereses de investigación de unos profesionales que cada vez son más dependientes para encontrar financiación en su “actividad investigadora” directamente de la industria farmacéutica.

Como ejemplo de utilización irracional de los medicamentos suele citarse a los antibióticos. Los antibióticos son probablemente los medicamentos que culturalmente han arraigado más como prototipo de una substancia o producto asimilable que cura y proporciona salud; quizá por que el mito paradigmático de enfermedad común “vencida por el progreso” que lo representa, mejor que otra enfermedad, la enfermedad infecciosa. Como primer dato respecto de los usos de los antibióticos es conocer, porque es algo que no suele decirse en sus aspectos cuantitativos, que casi la mitad de la producción mundial de antibióticos se destina a la alimentación de los pollos de las granjas industriales de Europa, Japón y los EUA. En la ganadería intensiva estabulada es una práctica común, saltándose todo tipo de recomendaciones y disposiciones legales, añadir antibióticos a los piensos de alimentación de lo animales estabulados, no solo para prevenir la extensión de las epizootias[33] sino también en los últimos días antes del sacrificio del animal con altas dosis de antibióticos en el pienso, su carne con un alto contenido del antibiótico para que en el momento del sacrificio del ave, en su manipulación, impedir la proliferación de las bacterias u hongos que puedan infectar los utensilios utilizados o la manipulación en el despiece, contaminando la carne o sus derivados destinados al consumo humano. Para “ahorro de costes” industriales en los protocolos y la mecanización del despiece de aves y su preparación para “el mercado”, lo más “barato” es que en los días previos a su matanza, su carne esté “impregnada” de antibióticos que impida el crecimiento de cepas en cantidad suficiente para “pasar los controles de calidad del mercado”. Y ello a pesar de ser una práctica prohibida en la mayoría de las legislaciones en estos países. Pero la industria farmacéutica no se priva de facilitar a ganaderos industriales el acceso a los antibióticos a granel y en cantidades impensables en un uso prescriptivo veterinario para tratamientos específicos, que no deja lugar a dudas sobre el destino de su utilización. El resultado es que en los países “ricamente alimentados”, ingerimos también mientras comemos dosis menores de antibióticos que progresivamente van generando resistencias en las bacterias y otros microorganismos que son causa de enfermedades en la especie humana, que creyéndonos a salvo de ellas, por nuestro arsenal de antibióticos, progresivamente vamos comprobando como no es así, apareciendo cada vez con más frecuencia y extensión enfermedades comunes y consideradas como banales, como otitis infantiles, infecciones respiratorias altas, con serias consecuencias para la salud por la resistencia al tratamiento con antibióticos de algunas cepas bacterianas. Para la industria farmacéutica, este uso ganadero alimentario supone un volumen de negocio importante, pues vende a los industriales ganaderos toneladas de antibióticos, cantidades impensables de “mercancía” si se utilizaran con fines estrictamente prescriptivos veterinarios para enfermedades diagnosticadas, y por otra indirectamente, con la aparición de resistencias bacterianas por el uso irracional de los antibióticos, en la prescripción médica han de utilizarse, cada vez con más frecuencia otros antibióticos mucho más caros, de precios a veces multiplicados por cien respecto de antibióticos “clásicos”. Pero el problema es mayor si lo planteamos a escala “del mundo global”. Un problema surgido en parte de la irracionalidad de los países alimentariamente ricos, tiene una grave consecuencia en los países pobres cuando no se dispone de antibióticos para cepas resistentes a precios asequibles. En Indonesia, por ejemplo, el 95% de los pacientes infectados con una gonococias, enfermedad de transmisión sexual, hasta hace unos años con un fácil y asequible tratamiento, lo son con cepas resistentes a los antibióticos de primera línea. Sin acceso a medicamentos y antibióticos “caros”, las enfermedades de transmisión sexual, parecen nuevamente el “azote de los pobres”.[34]

Pero el uso ilegal ganadero no es la única irracionalidad en el uso de los medicamentos, y en concreto de los antibióticos.. En España se consumen 50 millones de envases de antibióticos, lo que equivale a 21 prescripciones al día para cada 1.000 habitantes. Estudios realizados en diferentes países revelan que en general, 75% de los antibióticos son prescritos inapropiadamente incluso en hospitales ligados a actividades docentes.[35] En su uso extrahospitalario, en los EUA el 60% de los catarros comunes se tratan con antibióticos, unos agentes antibacterianos completamente inútiles contra esa dolencia, causada por un virus. En España la situación es probablemente peor, ya que el consumo de antibióticos es mayor que en Estados Unidos (20 dosis diarias por cada 1.000 habitantes).[36] También es superior al de Italia (18 dosis), el Reino Unido (15 dosis) y los países escandinavos (10 dosis). Sólo Francia (30 dosis) y Australia (25 dosis) superan a España en el uso injustificado de estos valiosos fármacos.[37] La prescripción de antibióticos en situaciones que no lo precisan es una práctica común y se relaciona en parte con la complacencia en la prescripción médica de los médicos, ante una demanda directa de su paciente, así como en la automedicacion de los propios paciente que los adquieren directamente con una facilidad inexplicable en las farmacias, a pesar de ser exigible una prescripción médica previa; pero sobre todo las causas deben de establecerse en la escasez de recursos de los Servicios Públicos en el número de profesionales dedicados a la Atención Primaria, que da como resultado un tiempo de dedicación insuficiente en cada consulta, lo que fomenta de manera recurrente la prescripción de fármacos como únicas alternativas a los tratamiento de enfermedades banales o comunes que no los requieren y que tendrían una solución más apropiada con otras medidas.

Para poner otro ejemplo muy común. El uso de antibióticos en las diarreas agudas infantiles y su alternativa: los preparados de rehidratación oral. La diarrea infantil es una enfermedad que para los expertos de los países desarrollados tiene la consideración de “enfermedad banal” o leve, pero que sigue siendo la principal causa de muerte en la población infantil en todo el mundo. Los saquitos que contienen preparaciones de sales para la rehidratación oral (SRO) constituyen la solución más eficaz en el tratamiento directo de la diarrea infantil hasta el punto de que evita las necesidades de rehidratación por punción venosa, una técnica infinitamente más costosa y menos accesible para una gran parte de la población infantil en los países pobres. La producción de SRO es sencilla y de muy bajo coste. En todo el mundo se producen más de 400 millones de saquitos de SRO, de los que menos de 300 tienen como destino los países en desarrollo, apenas 60 países son productores de preparados de SRO en condiciones de satisfacer la demanda local. La UNICEF distribuye y pone a disposición de las autoridades locales en todo el mundo unos 80 millones. La producción para su distribución gratuita por los servicios públicos es insuficiente y los principales fabricantes industriales de SRO están inmersos en una obsesión por la fabricación de “fórmulas mejoradas” destinadas a la venta directa al consumidor privado. La experimentación sobre los tipos de sales empleados en la fórmula revelan precisamente que un menor contenido de sales y glucosa permiten acortar el tiempo de diarrea, y que las denominadas “fórmulas mejoradas” solo tienen un efecto “cosmético” sobre las heces, pero no mejoran la rehidratación. A pesar de los esfuerzos por generalizar los preparados de SRO de acuerdo con las fórmulas que se revelan eficaces, una parte muy considerable de la producción industrial de SRO se reitera en el empecinamiento de ofrecer estas “formulas mejoradas” que pueden llegar a contener variaciones en las cantidades de sales y glucosa que las convierten en menos seguras y eficaces.

Parecería que esta situación descrita es una “catástrofe del tercer mundo”. Al contrario, la diarrea infantil con estado de deshidratación es una de las tres primeras causas de hospitalización infantil en Europa. A pesar del bajo coste de los preparados de SRO, y de su eficacia como tratamiento directo, por encima de otros preparados antidiarreicos, menos de la mitad de los casos diagnosticados de diarrea infantil son tratados con SRO. La Seguridad Social no incluye en muchos países de Europa el reembolso o prescripción gratuita para los preparados de SRO, pero sí incluye la prescripción gratuita de otros preparados antidiarreicos de menor eficacia, o de eficacia más que dudosa. Y entre ellos los antibióticos que a pesar de no ser necesarios en las diarreas agudas, siguen prescribiéndose en más de la mitad de los casos de diarrea aguda infantil. La industria parece está más interesada en la venta de preparados más costosos y que den mayor beneficio en su comercialización, aunque menos ineficaces, y las instituciones y servicios públicos parecen guiarse en sus prácticas sin tener en cuenta plenamente el conocimiento y la evidencia científica sobre la disponibilidad de preparados eficaces en el tratamiento de enfermedades.

La aparición de resistencias en las cepas bacterianas que ocasionan enfermedades hasta ahora consideradas banales por la eficacia de los antibióticos en su tratamiento, por causa del uso irracional de los antibióticos es un tema de extrema urgencia por su gravedad a nivel mundial.[38][39] Contrariamente a lo que se piensa en el imaginario colectivo, por el impacto en los medios de noticias sobre “avances médicos y científicos” tratados muchas veces con más sensacionalismo que veracidad, no hay en la actualidad un arsenal de antibióticos alternativos que nos permitan cubrir el vacío de los antibióticos de uso común de mantenerse la tendencia actual de aparición progresiva de cepas bacterianas resistentes a los antibióticos.[40] “El problema de las resistencias no puede adjudicarse a un vacío legal. La venta de antibióticos sin receta, pese a constituir una práctica generalizada, está prohibida en España. Y tanto la ley del medicamento de 1990 como el real decreto 109/95 sobre fármacos para uso animal imponen un marco muy restrictivo sobre el uso de estos medicamentos en medicina y veterinaria. El problema es que la ley no se cumple.”[41] Pero todo hace pensar que no hay una “opinión favorable” en nuestros políticos locales e instituciones de ámbito mundial a “poner trabas” a la venta de unas mercancías que ofrecen tanto beneficio a una industria farmacéutica tan poderosa.

 

Un esbozo de alternativas

Algunas medidas, “genéricas” que podrían reconvertir situaciones “incontrolables” en mejoras importantes de la calidad de vida y la salud de las personas en los países más pobres.

·      Abolición de la deuda a los países pobres, y su destino a desarrollar recursos de salud de carácter público y con acceso equitativo para toda la población.

·      Implantación de la “Tasa Tobin” y uso parcial en la financiación de recursos de salud.

·      Las presiones de las instituciones como FMI, BM sobre los países pobres deben reconvertirse más en un control de gastos públicos en mejoras de los recursos directamente destinados a su población como las mejoras de salud, nutrición, salubridad, no a sus instituciones estatales o semiprivadas paralelas, como ejército, burocracia de las grandes industrias de exportación de materias primas, etc. Nunca deberían tener como fin prioritario garantizar la estabilidad financiera de los países ricos con las exigencias de “mantener los pagos de la deuda externa”.

·      Abolición de las patentes sobre los medicamentos incluidos en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales y Ayuda tecnológica de los países más avanzados para desarrollar una industria local o regional de equipamientos sanitarios básicos, incluidos la fabricación de medicamentos esenciales, en los países con menor desarrollo en sus sistemas de salud.

·      Revertir la tendencia a la venta libre del medicamento, especialmente en los países pobres garantizando la plena gratuidad para los medicamentos esenciales y distribuidos por los servicios públicos sin intermediarios: Farmacias comunitarias y profesionales farmacéuticos que controlan su distribución en los Centros y Servicios básicos y comunitarios.

·      Control legislativo que califique y sancione administrativamente o como delito, a semejanza de la corrupción o el soborno a funcionarios, las donaciones individuales, pagos de viajes o oferta de regalos directos de laboratorios a los médicos con capacidad de prescripción directa de medicamentos. Obligatoriedad de prescripción de genéricos como opción preferencial y protocolos médicos basados en la evidencia de la efectividad de los tratamientos con medicamentos de eficacia contrastada con una jerarquía legislativa de dichos protocolos sobre la libre elección prescriptiva del médico y su supuesta “libertad de prescripción facultativa” en los medicamentos, que en la práctica está siendo utilizada abusivamente con evidentes fines lucrativos personales.

·      Replanteamiento de instituciones como la OMS y sus organizaciones paralelas, como ONUSIDA, con un papel de claro control jerárquico de otras instituciones públicas de los estados y privadas como las ONGs en la planificación y desarrollo de las estrategias de control de las epidemias y el tratamiento de las enfermedades. Prioridad en el desarrollo de equipamientos locales y regionales de cercanía al usuario que garantizan la equidad, frente a los equipamientos de “avanzada tecnología” que solo son útiles a pocas personas.

 

Anexo. Lugares disponibles de documentación sobre fármacos y uso racional de los mismos, utilizados en la confección de este documento.

·       Therapeutics Letter on Sources of Drug Therapy Information. www.ti.ubc.ca/pages/letter38.htm

·       Página web con información legal de medicamentos y productos de las compañías farmacéuticas estadounidenses (licencias, normas, etc.). www.RegSource.com

·       Essential Drugs and Medicines Policy. Documento de la Organización Mundial de la Salud sobre Medicamentos Esenciales y Políticas de Medicinas. El documento se ha publicado en consenso con otras 12 organizaciones. www.who.int/medicines

·       Documento de consenso de la Primera Conferencia Internacional de Organizaciones de Consumidores sobre Medicinas (CRM Consumer Reports on Medicines)”. Recopilada por el Instituto Killen con sede en Estocolmo, especializado en el análisis de efectos secundarios de medicinas. www.kilen.com/intpres.html

·       Documentación sobre Medicamentos Esenciales y Políticas de Medicamentos para el trienio 2000-2003 de la Organización Mundial de la Salud. www.who.int/medicines)

·       El texto de la Declaración de Helsinki sobre ética en la investigación médica se encuentra en la página web de la WMA (Asociación Médica Mundial). www.wma.net

·       Notas de prensa de la Organización Mundial de la Salud. www.who.int

·       Informe resumen de la Primera Cumbre Nacional Estadounidense sobre Errores Médicos e Investigación sobre Seguridad de Pacientes.: www.quic.gov/summit/index.htm

·       Organización Intergubernamental de Países en Desarrollo, South Centre. Hay varios documentos sobre derechos de propiedad intelectual y el uso de licencias obligatorias. www.southcentre.org/publications/complicence/toc.htm

·       La Boston University School of Public Health dispone de documentos de consulta gratuita como parte de la documentación del curso sobre promoción del uso racional de medicamentos del profesor Richard Laing. www.dcc2.bumc.bu.edu/richardl/IH820/resource.htm

·       Asamblea de la Salud de los Pueblos (People’s Health Assembly) es una organización sin ánimo de lucro para promover el desarrollo sostenible a todos los niveles (local, nacional e internacional). Esta organización se creó para suplir las deficiencias de la Organización Mundial de la Salud e intervenir en procesos de decisión pública y ofrecer soporte a movimientos ciudadanos que promueven soluciones a problemas de salud. : www.pha2000.org. En castellano. www.pha2000.org/framework-spanish.pdf

·       El Ministerio de Sanidad y Consumo de España, ofrece en su página web información sobre medicamentos (Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios). www.msc.es/farmacia/infmedic/home.htm

·       El National Prescribing Centre (UK) Organización que promociona entre profesionales la prescripción costo-efectiva de alta calidad. Destinada a los administradores que trabajan en el nuevo Servicio Nacional de Salud (NHS) inglés. www.npc.co.uk

·       El West Midlands West Midlands Centre for Adverse Drug Reaction Reporting (Reino Unido) Mantiene un boletín electrónico sobre reacciones adversas medicamentosas con buscador que permite identificar información desde 1993 www.csmwm.org/

·       La página web de la organización estadounidense Public Citizen. citizen.org Tiene una sección dedicada a salud www.citizen.org/hrg/publications/TOPICS.HTM

·       El MeReC Bulletin. Boletín independiente que analiza información sobre prescripción y medicamentos. www.npc.co.uk/merec/nmerec2000.html No es gratuito, y el boletín MeRec del 2000 no está en la página pero si se oprime el tab de la izquierda se encuentran el de 1999 y años anteriores.

Revistas independientes y direcciones electrónicas sobre medicamentos

·       Prescrire y Prescrire Internacional. Originalmente una publicación médica independiente en Francia, disponible en versión inglesa como versión internacional.

Prescrire Internacional, P.O.Box 459 - 75527 Paris, Cedex 11 Francia

Dirección electrónica: international@prescrire.org

·       Fármacos. Boletín electrónico latinoamericano para fomentar el uso adecuado de medicamentos. Fármacos es un boletín electrónico de la Red de Investigadores y Promotores del Uso Apropiado del Medicamento en América Latina (RUAMAL) que se publica a partir de 2001 cinco veces al año: el día 30 de cada uno de los siguientes meses: enero, abril,  junio, septiembre, y noviembre. Dirección de su página electrónica http://www.boletinfarmacos.org

Organizaciones

·       GRAS. Groupe de Recherche Action Santé. Organizado como grupo de publivigilancia, recoge información útil sobre los estudios clínicos sobre fármacos y tratamientos médicos, así como hace análisis críticos de la información que la Industria farmacéutica ofrece a los profesionales sobre los medicamentos. Su dirección electrónica : www.ulb.ac.be/esp/gras.

·       Red Internacional de Uso Racional del Medicamento (The International Network for Rational Use of Drugs INRUD) que su boletín de noticias, en ingles, está disponible a través del internet.  INRUD News se publica 2 veces al año y distribuye 3000 ejemplares.  El boletín incluye información sobre las actividades de INRUD, información de países y de las actividades de INRUD en esos países, informes de reunión y talleres, informes breves de investigación, referencias de artículos sobre uso apropiado/racional de medicamentos. Puede suscribirse a INRUD News en la siguiente dirección: http://www.msh.org/inrud. Correo electrónico David Lee, M.D. INRUD Coordinator. 1515 Wilson Blvd Suite 710 Arlington, VA 22209. Phone: +1-703-524 6575. Fax: +1-703-524 7898. E-mail: inrud@msh.org

·       AIS. Acción Internacional para la Salud. Organización latina con documentos en castellano de la HAI, y propios. Dirección electrónica: www.ekeko2.rep.net.pe/AIS-LAC.